Выявление у беременной женщины злокачественного процесса – не такое редкое явление. Наиболее частыми патологиями, диагностируемыми на фоне гестации, являются рак грудной железы, РШМ, меланомы, лимфомы. Исследователи связывают этот факт с переносом деторождения в развитых странах на все более поздний период. Беременность и рак шейки матки совпадают по времени с частотой 1-13 случаев на 10 тыс. женщин.
Причины сочетанной патологии
Онкологическое заболевание, выявленное в гестационный период, считается ассоциированным с беременностью. К этой же категории относят злокачественные новообразования, обнаруженные через полгода после медицинского аборта или через 1-1,5 года после родов.
Согласно такому подходу, каждая 50-я беременность совмещена с РШМ, при этом возраст пациенток в среднем составляет 30 лет.
Согласно многочисленным исследованиям, установлено, что частота диагностирования у беременных женщин ВПЧ высокоонкогенного типа встречается в 28-31% случаев против 13-17% у небеременных. Вирусы, вызывающие развитие метаплазии, встречаются в гестационных триместрах:
- I – у 20,4%;
- II-III – у 46%.
Оказалось, что количество ВПЧ-позитивных беременных увеличивается в гестационный период и существенно снижается (до 17%) в послеродовой.
Причиной асоциированности РШМ и гестации является тот факт, что в этот период в цервикальном канале происходит замещение плоскоклеточного эпителия в рамках физиологичной подготовки организма к родовой деятельности. Ученые установили, что именно метаплазированный эпителий наиболее чувствителен к инфицированию ВПЧ.
Еще одним фактором высокой частоты встречаемости ВПЧ-позитивных беременных является то, что в этот период в организме женщины происходят выраженные изменения:
- гормональные – играющие существенную роль в стимуляции репликации высокоонкогенных папилломавирусов;
- иммунные – активность системы защиты снижается, чтобы не вызвать отторжение плода, как инородного белкового организма;
- микробиоценозные – на фоне гормональных изменений происходит изменение состава естественного микробиоценоза и физико-химических характеристик внутренней среды репродуктивных органов.
Немаловажным фактором является и тот, что женщины в гестационный период чаще посещают акушера-гинеколога и проходят углубленное обследование, поэтому вероятность выявления ВПЧ-инфекции у них гораздо выше, чем у небеременных.
В гестационный период в эндоцервиксе женщины происходят следующие процессы:
- в цилиндрическом слое отмечается гиперплазия резервных клеток, имеющих рецепторы к ВПЧ;
- нарастание явления дисплазии, вплоть до злокачественных;
- ускорение процессов их трансформации в клетки многослойного плоского или цилиндрического (железистого) эпителия;
- утолщение эпителиального слоя;
- очаговое ороговение базальной пластинки;
- увеличение количества клеточных делений;
- нарастание пролиферации элементов камбия и стремительную их дифференцировку в многослойный плоский эпителий.
Все перечисленные факторы повышают риск злокачественных опухолей у беременных. Однако, вопреки рискам, оказалось, что беременность не приводит к атипии клеток шейки матки, наоборот, стимулирует процессы обратного развития любых патологических аберраций.
Диагностика
Беременные проходят регулярные обследования, что должно повысить шанс раннего выявления неопластических злокачественных процессов. У 1,3-2,2% акушерских пациенток отмечаются признаки цитологической атипии. Но по статистике, в гестационном периоде количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов возрастает в сравнении с периодом вне беременности.
Этот феномен обусловлен подготовкой родовых путей к родоразрешению. Например, в I триместре ШМ выглядит цианотичной. В процессе кольпоскопии на ее поверхности визуализируются единичные очаги белесой окраски, что обусловлено естественным утолщением эпителия. Виден усиленный сосудистый рисунок.
Во II и III триместрах развивается отечность и гипертрофия сосочков слизистой цервикального канала – естественная эктопия призматического эпителия. В процессе проведения расширенной кольпоскопии отмечаются:
- наличие белесых очагов эпителиальной метаплазии;
- сосудистый рисунок шейки усилен;
- гиперсекреция муцина из расширенных желез.
При цитологической ревизии выявляется:
- отек;
- образование новых кровеносных сосудов;
- инфильтрация лимфоцитов в ткани ШМ;
- смещение границы плоского и цилиндрического эпителия к выходу из цервикального канала.
Перечисленные феномены отмечаются при предраковом и раковом состоянии, что увеличивает риск постановки неверного диагноза. Также опасно распространенное заблуждение некоторых специалистов, что преинвазивный рак (или онкология 0 стадии), выявленный у беременных, не является истинным. Современные исследования доказали, что частота возникновения преинвазивного рака у беременных сравнима с таковой у небеременных и составляет 0,13%.
Диагностика осложняется и тем, что не все методы исследования могут быть применимы беременным. Так, при обнаружении злокачественного заболевания необходимо проведение гистологического исследования, а отбор материала может вызвать акушерские осложнения:
- геморрагии;
- самопроизвольный аборт;
- преждевременные роды.
Особенно опасен в этом отношении период раннего срока и после 34 недель.
Влияние беременности на РШМ
Данные, полученные в конце прошлого столетия, дают противоречивый результат. Исследования показывают значимое ухудшение течения онкологического процесса под влиянием изменений, происходящих в организме при вынашивании. Установлено, что при обширном злокачественном процессе лечение имеет сниженную, по сравнению с небеременными пациентками, эффективность.
Однако современные методы позволили существенно отсрочить начало терапевтических мероприятий (на 11-17 недель) у женщин с большим (более 20 недель) гестационным сроком. Сегодня прогрессивные методы терапии дают возможность перенести лечение РШМ на срок, когда плод становится жизнеспособным.
Терапевтические мероприятия
Решение о прерывании или сохранении беременности принимается на основании результатов исследований и оценки рисков для плода и женщины.
Рак шейки матки при беременности может потребовать срочных родов и проведения незамедлительной оперативной и химиорадиационной терапии. Проводят абдоминальное родоразрешение с дальнейшим соблюдением протокола лечения.
При обнаружении онкопатологии I стадии (CIN 1) часто противовоспалительное лечение дает положительный результат и позволяет сохранить ребенка. При раке II и III стадии (CIN 2 и CIN 3) проводится прерывание беременности с последующим лечением. Описаны случаи, когда после родов у такой категории больных проводилась противовоспалительная терапия, и был установлен факт регресса опухоли.
По показаниям – цитология (+) и гистология (-), производится конизация ШМ. Благоприятным периодом считается 4-8 неделя после медицинского аборта или родов. Если больная намеревается сберечь детородные способности, то ей производят широкую конизацию шейки матки через 1-1,5 месяца после родоразрешения.
При отказе от последующих зачатий женщине в процессе абдоминального извлечения плода делают элементарную гистерэктомию. Женщинам, намеревающимся сохранить плод, проводят конизацию уменьшенного объема с последующей тканевой ревизией конуса.
Пациенткам на ранних роках с установленным CIN 2 – CIN 3 производят резекцию матки вместе с плодом. В III триместре с той же стадией канцерогенеза обсуждается возможность сохранения беременности до жизнеспособности плода с последующим проведением хирургической и радиолучевой терапии. При подобном намерении больная проходит обследование каждые 2 недели.
Стандартный протокол терапии CIN 2 – CIN 3 подразумевает комплексное хирургическое и радиолучевое лечение. На ранних сроках оно проводится без прерывания беременности – хирург удаляет матку с плодом. На поздних сроках пролонгация гестации возможна.
Если два десятилетия назад сбережение детородной функции у пациенток с РШМ было возможно с CIN 1, то с конца прошлого столетия список показаний к органсберегающей терапии расширился. При IА1 возможно проведение расширенной конизации ШМ, и при отсутствии рецидива зачатие разрешается через 2-3 года после лечения.
Зачатие доступно даже при тотальной гистерэктомии и последующем радиолучевом лечении (при условии сохранения яичников). Таким пациенткам показано ЭКО. В литературе описан случай рождения двойни после операции по поводу РШМ.
При тотальной гистерэктомии и лучевой терапии часто отмечаются признаки преждевременного климакса. Для купирования симптомов молодым пациенткам назначают гормонзаместительную терапию.
Возможность зачатия в постоперационный период
Приведенные выше факты дают ответ на часто задаваемый вопрос: «Можно ли забеременеть при раке шейки матки?» В случае, когда стадия и вид онкологии не влияет на фертильность – это возможно, что и доказывает статистика выявления злокачественных новообразований и процессов неоплазий у беременных.
Не меньше волнует женщин детородного возраста вопрос – возможно ли зачатие в отдаленный период или сразу после рака шейки матки? Если в результате лечения были применены органсберегающие протоколы и сохранены маточные структуры, вероятность наступления беременности и положительного ее завершения высока.
(Пока оценок нет)
Загрузка...
