Как проводится дифференциальная диагностика гепатитов

Гепатиты — воспалительные заболевания печени различной этиологии. Со временем, по мере развития патологического процесса, происходит увеличение размеров данного органа, нарушаются функции, появляется желтуха, развивается интоксикация, состояние прогрессивно ухудшается.

Существуют 7 разновидностей — по названию вируса, воздействующего на печень. При проведении диф диагностики гепатитов необходимо пользоваться определённым алгоритмом, который поможет уточнить диагноз болезни.

Как определяют данное заболевание и его виды

Необходимо сразу выяснять подробный анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез, если такой есть, поскольку некоторые клинические проявления, свойственные воспалительным печёночным процессам, могут сопровождать поражение других органов. Например, желтуха возникает также при патологии жёлчного пузыря или поджелудочной железы. Кроме того, она является симптомом хронических гепатитов токсической этиологии, например при длительном приеме алкоголя или лекарственных препаратов.

Дифференциальная диагностика хронического гепатита, помимо анамнеза, включает: выяснение подробных жалоб, объективный статус больного, функциональные и лабораторные методы исследования.

Диф диагностика даёт возможность определить заболевание на начальной стадии, когда ещё отсутствует развёрнутая клиническая картина.

Анамнез болезни связан с патогенезом. Каждый из 7 изученных вирусов (A, B, C, D, E, G, TTV), вызывающих развитие воспалительного процесса, имеет свой путь заражения человека и приводит к определённым изменениям, по наличию которых выставляется предварительный диагноз. Чтобы дифференцировать эту патологию, необходимо учитывать, что:

• клинические симптомы являются опорными;
• эпидемиологические сведения из анамнеза — наводящими;
• данные лабораторных исследований на всех этапах болезни имеют решающее значение.

Структура вирусных поражений печени

Из 7 изученных, разных по этиологии инфекционных воспалений печени, обозначаемых по названию вируса возбудителя, самым распространённым является гепатит А, составляющий 80% среди всех острых вирусных патологий печени.

Заболеваемость острым гепатитом В постепенно снижается. Согласно статистическим данным она занимает 5 10%, но среди всех хронических инфекционных поражений печени гепатит В составляет 50%. Такое значительное снижение острой формы заболевания связано с использованием одноразовых стерильных инструментов, внедрением высокочувствительных методов тестирования крови на маркёры вируса В, широко применяемой вакцинацией, являющейся наиболее эффективным методом предупреждения инфекции. У молодых людей 14-18 лет картина заболеваемости другая: из-за распространения наркомании преобладает заболеваемость острой формой гепатита В.

Острое течение инфекционного гепатита, вызванного вирусом, составляет 1%, хроническое — 41%.

Выявление вируса А

Учитывая высокую актуальность проблемы и широкую распространённость инфекции, в дифференциальной диагностике гепатита А используются все существующие методы исследования. Начинается определение болезни с выяснения анамнеза и определения клинической картины. Начало инфекционного процесса всегда острое:

• высокая лихорадка;
• признаки интоксикации — слабость, повышенная утомляемость, головные боли, выраженная астенизация;
• диспепсии — тошнота, снижение аппетита, возможная рвота, неустойчивый стул;
• возможны респираторные проявления — насморк, покраснение зева, боли при глотании.

На основании выявленной симптоматики при первом обращении больного часто выставляется диагноз гриппа или другой острой респираторной инфекции. Но необходимо обратить внимание на признаки диспепсии, которые не свойственны течению основных видов респираторных заболеваний.

С учётом острого начала, высокой лихорадки, диспепсий, абдоминальных болей заболевание напоминает на протяжении первых двух суток хирургическую патологию (аппендицит), глистную инвазию, острую кишечную инфекцию. При дальнейшем развитии патологии боль и дискомфорт чётко занимают по локализации правое подреберье, отсутствуют урчание и понос, испражнения не содержат патологических примесей, характерных для кишечной инфекции.

Вирусный гепатит А отличается от другой острой патологии органов пищеварения (холецистита, панкреатита, аппендицита) отсутствием признаков острого живота: нет резких приступообразных болей, общие клинические анализы крови и мочи – без воспалительных изменений, при осмотре – живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Начиная с третьих суток болезни дискомфорт, боли разной интенсивности (они могут быть невыраженными) по локализации занимают правое подреберье.

На протяжении первых нескольких суток гепатит А напоминает по клиническим симптомам глистную инвазию – резкая слабость, вялость, утомляемость, сниженный аппетит, тошнота, иногда рвота могут сопровождать различные гельминтозы. Но такое течение может продолжаться месяцами, резко не прогрессируя, не вызывая желтухи, высокой лихорадки. Болезнь протекает вяло, длительно, какие-либо характерные симптомы отсутствуют.

Желтушная стадия болезни

Состояние значительно улучшается с появлением желтушного окрашивания кожи и слизистых: уменьшаются слабость, прекращается головная боль, нормализуется сон, диспептические явления практически не беспокоят. При подробном изучении эпиданамнеза выясняется, что за 3 недели до появления первых симптомов пациент контактировал с больным вирусным гепатитом. Течение гепатита А всегда благоприятное, проходит без развития осложнений, хронизации процесса не бывает. Заболевание может приобрести затяжной характер (3% случаев) с дальнейшим выздоровлением от 3 до 9 месяцев, в некоторых случаях — до года.

Диагностическое значение имеют сывороточные специфические антитела класса Ig M (anti – HAV Ig M). Их наличие позволяет определить вирусный гепатит А ещё до возникновения первых жалоб и признаков болезни: синтез Ig M происходит сразу после заражения вирусом. Острое течение инфекции характеризуется стремительным ростом, а затем медленным снижением количества антител, которые совершенно исчезают из крови к 3-6 неделе болезни.

Для дополнительной диагностики используется определение Ig G. Он образуется гораздо позже: примерно через 4 недели после заражения титр медленно нарастает, к 6 месяцу реконвалесценции достигает максимума.

Отличия надпечёночной желтухи

С наступлением желтушной стадии дифференциальный диагноз гепатита А проводится с некоторыми видами гемолитических анемий, протекающих с распадом эритроцитов, в связи с чем развивается надпечёночная желтуха. Если диагноз неясен, тщательно изучаются:

• Общий клинический анализ крови со специфическими изменениями красной крови при анемиях.
• Биохимические анализы: при вирусной патологии выявляется высокий уровень билирубина и трансаминаз, дислипидемии.
• Анализ мочи на уробилин и жёлчные пигменты: при гепатите моча становится тёмной — цвета тёмного пива, а при гемолитической желтухе цвет не меняется.
• Анализ кала на стеркобилин даёт отрицательную реакцию (стеркобилин — пигмент, продукт превращения билирубина, окрашивающий кал в определённый цвет; при вирусной патологии печени кал светлеет вплоть до ахоличного).

При гемолитических анемиях важную роль играет анамнез, поскольку эти заболевания передаются по наследству, присутствуют у близких родственников. При вирусном гепатите А заражение происходит фекально-оральным путём через личные вещи больного человека.

Особенности наследственных желтух

Наследственный характер носят заболевания печени, протекающие с нарушением билирубинового обмена и возможным развитием желтухи при высоких цифрах билирубина:

• синдром Жильбера;
• болезнь Ротора;
• болезнь Добина-Джонсона.

Но течение этих заболеваний носит хронический характер, обостряется под воздействием стрессовых факторов, физических или психоэмоциональных перегрузок, при обострении сопутствующей патологии, простудных состояниях.

Отличительные признаки других инфекционных желтух

Желтуха является симптомом ещё некоторых болезней: лептоспироза, инфекционного мононуклеоза.

Гепатит А на стадии желтухи дифференцируется с этими инфекциями. Учитывается преобладающее увеличение размеров селезёнки, миндалин, подчелюстных, шейных лимфатических узлов при мононуклеозе, а также наличие слабовыраженной желтухи, которая не является доминирующим признаком инфекции.

При лептоспирозе желтуха также не относится к преобладающим симптомам, она умеренно выражена, а на первый план выходят:

• интенсивные болезненные ощущения в мышцах ног;
• геморрагическая сыпь на коже;
• пастозность лица;
• инъекция сосудов склер;
• симптомы острого гломерулонефрита и поражения центральной нервной системы.

Также с желтухой протекает цитомегаловирусная инфекция, псевдотуберкулёз, герпетическая инфекция, малярия.

Диагностика подпечёночных желтух

Диф диагностика воспалительных заболеваний печени проводится с подпечёночными желтухами, которые развиваются из-за имеющихся различных препятствий оттоку жёлчи. К ним относятся жёлчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы. Желтуха при этой патологии более яркая, кожа, склеры и слизистые интенсивно окрашены. Изменение цвета кожи сопровождается сильным зудом, наличием экскориаций (следов расчёсов). Выявляется положительный симптом Ортнера, характерный для жёлчнокаменной болезни (резкая болезненность при поколачивании ребром ладони по рёберной дуге), симптом Курвуазье, определяющийся при опухолевых процессах.

Печёночно-клеточные желтухи

При развёрнутой клинической картине, когда резко повышенный билирубин приводит к изменению цвета кожи и слизистых, острые вирусные гепатиты дифференцируются с печёночно-клеточными желтухами, которые являются результатом токсического воздействия на печень гепатотропных веществ и лекарств.

При дифференциальной диагностике важно выяснить точный анамнез заболевания: приём накануне гепатотоксичевского лекарственного препарата. Характеризуется острым началом, появлением кожной сыпи, суставными болями, эозинофилией. Трансаминазы повышены незначительно. При верификации диагноза имеет значение развитие анурии, азотемии. Необходимо исследовать общий белок и белковые фракции, осадочные пробы: при токсических процессах они имеют нормальные показатели, но резко повышаются щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина.

При объективном осмотре живот безболезненный, размеры печени нормальные.

Лекарственный гепатит могут вызвать многие лекарственные препараты: антидепрессанты, противотуберкулёзные средства, некоторые антибиотики, цитостатики, анаболики и другие медикаменты.

Их своевременная отмена приводит к нормализации состояния печени через две-три недели.

Выявление гепатита В

При вирусном гепатите В скрытый период может составлять полгода. Заражение происходит парентеральным путём: через кровь и другие физиологические жидкости организма. Это может произойти при различных медицинских манипуляциях и оперативных вмешательствах, переливаниях крови, бытовых нарушениях целостности кожи (маникюр, педикюр, нанесение татуировок, пирсинг) через инструменты, половым путём. Аналогичные пути заражения существуют для всех инфекций, вызываемых вирусами C, D, E, G, TTV. Бытовым путём заразиться вирусным гепатитом В невозможно. Поэтому важную роль при проведении дифференциальной диагностики вирусного гепатита В играет подробный анамнез: необходимо выяснить о переливаниях крови на протяжении последних 6 месяцев, проведении медицинских или бытовых манипуляций (лечение у стоматолога, гинеколога, хирурга, вакцинации).

В отличие от вирусного гепатита А симптомы развиваются постепенно: слабость, субфебрильная температура, ломота во всё теле, суставные боли, плохой сон, сниженный аппетит, постепенно нарастающая желтуха, которая продолжается 2 недели. Преджелтушный период характеризуется гепатоспленомегалией – увеличением размеров печени и селезёнки.

Лабораторные особенности вирусного гепатита В

Лабораторными методами определяются маркёры вирусного гепатита. При подозрении на вирусный гепатит В необходимо исследование крови на наличие:

• HBsAg, HBeAg, HBcAg (антигенные маркёры вирусного гепатита В);
• анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc (антительные маркёры);
• ДНК, ДНК полимераза (генные).

HBsAg появляется до возникновения симптомов заболевания: через 4 недели после заражения, во время инкубационного периода. Он является высокоинформативным показателем: свидетельствует о наличии в организме вируса В. Выявляется не у всех больных, но обязательно присутствует у хронических носителей вируса. Если в крови определяется анти-HBs (антительный маркёр), это указывает на полное излечение от этого вида инфекции.

Надёжным и постоянным маркёром, используемого для диф диагностики вирусного гепатита В, является анти-HBc-Ig M. Антитела образуются к концу инкубационного периода. Их исчезновение свидетельствует о выведении вируса, но в это время образуется анти-HBc-IgG, который сохраняется на протяжении всей жизни.

Определение вирусного гепатита С

Гепатит С, как и остальные виды (кроме А), передаётся парентерально. Бытовым путём, воздушно-капельным не распространяется. Поэтому в изоляции больной не нуждается.

Вызывается РНК-содержащим вирусом (ВГС), развивается через 6 месяцев после перенесенного острого процесса, обычно протекающего с маловыраженными симптомами и с преходящим невыраженным повышением трансаминаз. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов  – это лабораторные исследования. Клинические проявления могут отсутствовать годами, затем неожиданно возникнуть в виде бурно развивающегося цирроза печени или рака с частым летальным исходом. ВГС может сопровождаться стёртой невыраженной клинической картиной, напоминающей проявления, развивающиеся при поражении вирусом В: постепенно развивающейся и нарастающей по мере развития болезни общей слабостью, выраженным астеническим синдромом, часто — субфебрилитетом, умеренными болями в животе. Иногда болезнь сопровождается суставным синдромом. Желтуха развивается редко. Если анамнестически имеются указания на парентеральные вмешательства на протяжении последнего года при отсутствии HbsAg – это говорит о наличии инфекционного процесса, вызванного вирусом С.

Лабораторные показатели вирусного гепатита С

Показатели трансаминаз увеличены и колеблются в 1,5 – 10 раз. У 30% больных часто наблюдается длительный период нормальных уровней ферментов крови. Характерным показателем для дифференциальной диагностики гепатита С и подтверждением инфекции являются анти-HCV, которые образуются через 3-4 недели после инфицирования и остаются в организме пожизненно. Они указывают на то, что контакт организма с вирусом С был. Но наличие антител не означает, что на момент их определения у человека присутствует вирус С.

Для уточнения диагноза необходимо определить наличие в крови РНК HCV методом ПЦР – полимеразной цепной реакции. Это очень дорогостоящий и самый эффективный и высокочувствительный метод определения болезни. Положительный анализ свидетельствует о присутствии вируса С.

Важность дифференциальной диагностики имеет значение для новых возможностей и методов лечения. Кроме того, назначение противовирусных препаратов (интерферона) может при других патологиях печени невирусного происхождения привести к тяжёлому течению и даже смертельному исходу.

Определение гепатитов G, TTV, D

Вирусные гепатиты G и TTV диагностировать клиническими методами нельзя. Подумать о них можно при наличии симптомов болезни при отрицательных результатах исследования на гепатиты А, В, С, а также при положительном исследовании РНК HGV (вирусный гепатит G) и ДНК HTTV (вирусный гепатит TTV).

Вирусный гепатит D (дельта) диагностируется при обнаружении РНК HDV или антител к вирусу D — анти HDV Ig M. Как правило, это коинфекция гепатита В. При коинфекции обнаруживается сочетание маркёров острого вирусного гепатита В (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, анти-HBs Ig M) и D.

Кроме выяснения анамнеза заболевания, объективного осмотра, данных лабораторных анализов, немаловажную роль для диф диагностики играет УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование, рентгенография. В особо тяжёлых случаях иногда проводят сцинтиграфию печени, биопсию, диагностическую лапароскопию. Поэтому при первых симптомах плохого самочувствия необходимо обращаться за медпомощью для своевременной диагностики и лечения выявленного заболевания.

(Пока оценок нет)

Загрузка...